美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。

联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助,Medicaid是最大最具代表性的1个项目。与Medicare的区别是,前者是为贫困者而设﹐后者是为老年人而设,二者之间没有直接联系。Medicaid服务项目包括门诊、住院、家庭保健等,全国每年约有3 000万人受益。

在美国的整个医疗保障体系中,社会医疗保险计划覆盖人群有限,并不占重要地位。真正在美国医疗保险中承担重要角色的是私营医疗保险。

美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划。包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险2种。其中开展医疗保险的商业保险公司就有1 000多家,目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。

美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金,这种情况约占90%。规模较小、实力较弱的小型企业的雇员则没有雇主为其提供的医疗保险。

另外还有管理型医疗保险，目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务,并将这些服务有机地结合起来。其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。目前管理型医疗保险由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为美国占重要地位的医疗保险形式。尽管这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。

美国的医疗保险体系下,无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为———即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。首先,保险公司与医疗机构或私人诊所签约,这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构;其次,保险公司与医生签约,所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊;再次,保险公司与投保人签约,一旦发生疾病由他们来协调和负担全部或部分医疗费用。由于这样的管理,医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。

医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病,做到诊断明确、治疗有效、复发率小;医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。如某位医生诊治过的病员复发率高(除易复发的疾病),保险公司会及时进行调查,如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系,医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。

为此,医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务,同时在确保医疗质量的前提下,尽可能降低医疗费用。使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体,以形成良性循环。

医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解。尽管距离完美仍然相距甚远,但作为一种独特的医疗保障模式,也得到了国内外研究者和管理者的一定认同和赞誉。